Provpass 3

Fördomar om fetma

Stigmatisering anses vara en starkt bidragande faktor till hälsoskillnader i en befolkning. Det skulle kunna innebära att fetmans hälsokonsekvenser inte bara är orsakade av fetman som sådan utan också av den stigmatisering som personer med fetma ofta får utstå. Det övergripande syftet med avhandlingen Obesity and stigma: studies on children, adults and health care professionals var att undersöka fetma och stigmatisering utifrån barns, vuxnas och vårdpersonals perspektiv.

Avhandlingen består av fyra delstudier, vilka inkluderar populationsbaserade material bestående av en grupp 10-åriga barn i sällskap med en förälder (n=1 400), en grupp vuxna (n=2 600) samt ett strategiskt urval av allmänläkare och distriktssköterskor (n=20).

Studie I visade att det är signifkant större sannolikhet att barn har fördomar om fetma än om normalvikt eller undervikt. Variationen i barns fördomar kunde förklaras av barnets kön samt kroppsstorlek och kön på den fgur som bedömdes. Barn från socioekonomiskt goda förhållanden rapporterade i större utsträckning fördomar om fetma än barn från socioekonomiskt sämre förhållanden.

Studie II visade att ju mer negativ kroppsuppfattning 10-åringarna har, desto fer stereotyper har de om fetma. Styrkan i sambandet varierade dock med kön på den som bedömde och kön på den som blev bedömd. Om föräldern hade en stark tro på personligt ansvar för fetma så angav barnet fer stereotyper om fetma, medan större kroppsstorlek hos föräldern betydde att barnet angav färre stereotyper. Barnets egen vikt hade inget samband med antalet stereotyper.

Studie III visade att kvinnor med svår fetma (BMI > 35) rapporterade upplevd diskriminering oftare än kvinnor med normalvikt. Detta samband fanns i alla undersökta sammanhang, det vill säga i arbetslivet, i hälso- och sjukvården och i interpersonella möten. Hur graden av fetma påverkade diskriminering bland män var mer beroende av sammanhang. Till exempel rapporterade män med moderat fetma (BMI 30–34,9) oftare upplevd diskriminering i arbetslivet än vad män med normalvikt eller svår fetma gjorde.

Studie IV visade att allmänläkare och distriktssköterskor beskrev mötet med patienter med fetma utifrån ett organisatoriskt perspektiv samt ur personal- och patientperspektiv. Utfallsrummet bestod av fem distinkt skilda beskrivningskategorier: Adekvat primärvård, Främja livsstilsförändring, Behov av kompetens, Hålla fast vid nya vanor samt Patientens förhållningssätt. Det sistnämnda var något vårdpersonalen ansåg var speciellt problematiskt att hantera i mötet med patienten.

Resultaten i denna avhandling visar att fetma är ett stigmatiserande attribut i det svenska samhället, men att den sociala kontexten och den sociala identiteten har betydelse. Resultaten kan ge nya idéer om hur stereotyper om barns fetma kan mildras. Kunskapen om vårdpersonals skilda uppfattningar om mötet med patienter med fetma kan användas för att förbättra bemötandet i vården.

Det Bästa

En av de största tidskriftsframgångarna i USA, Reader’s Digest, utkom redan 1943 på svenska som Det Bästa. Framgångsreceptet var inte eskapism, än mindre mode och sex, utan i stället moral och politik.

I USA utkom Reader’s Digest redan 1922. Tidskriften vände sig till den växande medelklassen och marknadsfördes som ett ”fckuniversitet”.

Grundaren DeWitt Wallace förkroppsligar den amerikanska drömmen om den fattige pojken som blir miljonär. Han och hans fru Lila Bell Wallace producerade det första numret av tidskriften i sitt hem i Pleasantville. Var annars, är det frestande att säga. Namnet Pleasantville står som symbol för en idyllisk amerikansk småstadslivsstil. I sin bok Condensing the Cold War. Reader’s Digest and American Identity skriver Joanne P. Sharp att om inte Pleasantville existerat hade Reader’s Digest uppfunnit staden.

Tidskriftens innehåll är förutsägbart, menar Sharp. I varje nummer fnns artiklar om aktuella händelser, där den enskilda människans öde sätts i fokus. Artiklarna handlar om mod i farofyllda situationer, osjälviska handlingar, försakelser och vedermödor. Resebeskrivningar, humor och noveller ingår också. Konceptet är genialt enkelt, nämligen sammanfattningar. Artiklar från andra tidningar förkortas och koncentreras. Timmar ägnas åt att skära ned en text till ett minimum. När tidskriften introducerades i Sverige presenterades den som en läsetjänst, ”som väljer ut det bästa ur den störtfod av artiklar och böcker som översvämmar världen”. Kunskap skulle göras lättillgänglig för den som inte hade intresse av att ägna sig åt mer intellektuella resonemang. DeWitt Wallace betraktade traditionell journalistik som mångordig och svamlig. Den moderna konsumenten behövde enligt honom bara objektiva fakta.

Objektivitet, eller rättare sagt känslan av objektivitet, åstadkommer man enligt Sharp dels genom att använda ett faktaspråk, dels genom att skapa en illusion av att redaktörerna omsorgsfullt väljer ut ”det bästa” från andra tidskrifter utan att ta politiska hänsyn. I tidskriften refereras till ett omfattande material, vilket ger intryck av att båda sidor får komma till tals. Begreppet sanning har stor auktoritet. Men Reader’s Digest befnner sig långt från det objektivistiska idealet. I stället genomsyras den av ett envetet försvar av amerikanska värderingar. USA är politiskt och moraliskt normerande. Den klassiska amerikanska historien om heroiska pionjärer omgivna av vilda indianer får i Reader’s Digests värld en ny utformning. Kommunister ersätter indianer.

Hotet mot den fria världen utgjordes av Sovjetunionen och kommunismen, även om hotbildens intensitet var

beroende av politiska konjunkturer. Under större delen av mellankrigstiden visade Reader’s Digest stor förståelse för utvecklingen i Sovjetunionen. Den ryska revolutionen betraktades som en naturlig reaktion mot tsardömet. Enligt Sharp hyllades Stalin för sin hängivenhet och sitt hårda arbete. Utrensningarna av motståndare förklarades med att han försvarade ett djärvt politiskt program.

I mitten av 1930-talet växte kritiken av Sovjetunionen. Stalin jämfördes med Hitler och Mussolini. Under andra världskrigets senare hälft fck Sovjetunionen som allierad i kampen mot nazismen förvisso en renässans. Den ryske soldatens mod hyllades. Men efter krigsslutet förbyttes hyllningarna snabbt i en inbiten och oförsonlig antikommunism. Beskrivningar av svält, Gulag och terror dominerade. Sovjetunionen anklagades för att ha dolt sina grymheter och sin brutalitet för granskning utifrån. Samtidigt fanns det motsägelser i beskrivningarna. Sovjetunionen betraktades som både militärt överlägset och hopplöst inefektivt. Sjukdomsbilder var vanligt förekommande i tidskriftens metaforik. Kommunismen beskrevs som en cancersvulst. Motstånd mot kommunismen jämfördes med kroppens naturliga reaktion mot virusinfektioner.

Reader’s Digest såg blott två politiska alternativ – demokrati och kommunism. I det kalla krigets scenario fanns det ingen tredje väg. Och endast en kunde segra. Sharp menar att redaktörerna försökte förstå Sovjetunionen, men att de inte förmådde göra det utanför den rådande diskursen i västvärlden. Sovjetunionen var totalitärt och USA stod för frihet i en bipolär värld där det inte fanns grå zoner.

Reader’s Digest byggde sin världsbild på det kalla krigets föreställningsvärld. Allt sedan Berlinmurens fall 1989 har tidskriften liksom USA försökt att omdefniera sin roll. USA:s globala moraliska ledarskap för den fria världen är enligt Reader’s Digest inte längre lika självklart. Det amerikanska folket anses ha övergett sin historiska roll. Knarkmissbruk, terrorism, islamisk fundamentalism och kärnfamiljens upplösning ingår i tidskriftens nya hotbilder.

Det antikommunistiska budskapet i Reader’s Digest går inte att ta miste på. Formuleringarna är övertydliga. Men Sharp uppmärksammar också tidskriftens mer grundläggande retoriska strategier. Med begrepp som sunt förnuft, individualism och optimism delas världen upp i ont och gott. Det får världen att verka enkel och kontrollerbar. Komplexitet ryms inte i Reader’s Digests defnition av sunt förnuft. Samhälleliga förhållanden tolkas med hjälp av tankefgurerna naturlig och onaturlig för att låta läsarna förstå vad som är rätt och fel.

Individualismen är också framträdande. I tidskriften är det individer som triumferar i den amerikanska demokratin. Att det skulle fnnas strukturella hinder för individens handlande avfärdas. Utgångspunkten är den amerikanska myten där den enskilda individens framgång bygger på sunt förnuft och hårt arbete. Misslyckande förknippas med dåliga råd, håglöshet och lathet – typiska företeelser i det sovjetiska samhället. Reader’s Digest genomsyras likaledes av ett optimistiskt tänkande. Pessimism och kritik avfärdas som destruktiva krafter. Tidskriftens dyrkan av den amerikanska livssynen handlar inte minst om optimismen i denna livssyn.

I sin analys av Reader’s Digest identiferar Sharp tankemönster som ger mening i människors liv och styr deras handlande. Med utgångspunkt i tidskriftens politiska och moraliska budskap frilägger hon meningsskapande förlopp i västvärldens politiska kultur under efterkrigstiden.

Värderingar som accepteras som naturliga, oproblematiska och självklara i den populärkulturella sfären utnyttjas mer eller mindre manipulativt av politiska ledare. President Ronald Reagan citerade fitigt Reader’s Digest. Kommunismen utgjorde förstås med sina internationella ambitioner ett reellt hot mot västvärldens liberal-demokratiska system. Sovjetunionen var aggressivt och imperialistiskt. Det är en verklighet som vi inte får bortse från. Men för Sharp handlar det också om hur antikommunismen kunde bli till masshysteri i ett land där kommunisterna aldrig fck mer än en halv procent av rösterna.

Reader’s Digest utgör en sinnebild för västvärldens moraliska och politiska mission. Tidskriften skapade förvisso inte det kalla kriget. Men dess iscensättning av efterkrigstidens moraliska och politiska debatt var framgångsrik.

Tio år eller livstid

Några funderingar med anledning av en dom i Högsta domstolen den 30 mars 2007.

Det strafrättsliga påföljdssystemet och påföljdsbestämningsreglerna i svensk rätt vilar på två disparata bestrafningsideologier. Påföljdssystemet som sådant formades under ett tydligt infytande av förespråkarna för den s.k. behandlingsideologin, som i Sverige, jämfört med närliggande länder, fck ett mycket starkt genomslag. Däremot infördes vid brottsbalkens tillkomst inga påföljdsbestämningsregler att tala om, med undantag av en allmänt hållen och numera upphävd bestämmelse i brottsbalkens 1 kap. 7 §. Regeln gav uttryck för en i första hand individualpreventiv syn på påföljdsbestämningen.

Vid påföljdsreformen år 1989 infördes proportionalitetsprincipen som den styrande principen för påföljdsbestämningen. Principen innebär att straf i grunden skall bestämmas i relation till brottets strafvärde, dvs., något förenklat uttryckt, i relation till brottets svårhet och klandervärdhet, inom ramen för den strafskala som lagstiftaren försett brottstypen i fråga med. Reformen har, efter en initial osäkerhet, slagit igenom väl, trots att den har tillämpats och tillämpas inom ramen för ett påföljdssystem som egentligen grundas på helt andra utgångspunkter.

En förutsättning för att kunna tillämpa proportionalitetsprincipen vid påföljdsbestämningen är att strafskalorna för de enskilda kriminaliserade handlingarna har en spännvidd som möjliggör en diferentiering av den strafrättsliga reaktionen i relation till brottets svårhet i det enskilda fallet (det konkreta strafvärdet). Detta krav är i allmänhet uppfyllt tvärs igenom hela strafrätten även om man i och för sig kan diskutera hur väl motiverade eller vettiga strafskalorna för vissa brottstyper är.

Proportionalitetsprincipen kan alltså beaktas vid i princip alla brott – med ett undantag. Det straf som lagstiftaren föreskriver för mord är antingen tio års fängelse eller fängelse på livstid. Detta innebär att utrymmet för att bestämma straf för mord i förhållande till brottets konkreta strafvärde är starkt begränsat. Domstolarna har enbart två alternativ att välja mellan, samtidigt som gapet mellan de två alternativen känns mycket stort. Ytterligare en aspekt som bör nämnas är att tio års fängelse (eller ett snäpp lägre fängelsestraf) inte så sällan döms ut för andra brott än mord, som narkotikabrott, vissa grova sexualbrott etc. Även om det rör sig om grov brottslighet är det ändå svårt att jämföra de värden som står på spel vid t.ex. narkotikabrottslighet med att ett liv oåterkalleligt upphört samt med det lidande som anhöriga till ofret skall gå igenom.

Vad jag vill komma fram till är att även om domstolarna har att döma inom ramen för den tillämpliga strafskalan (som i detta fall reduceras till två alternativ), och även om jämförelse mellan olika brottstyper i första hand är lagstiftarens sak, är det svårt att undvika att man vid bedömningen av vilket straf för mord som kan anses proportionerligt beaktar också hur stränga straf som döms ut för andra brottstyper. Ytterligare en aspekt av betydelse i detta sammanhang torde vara att en domare som dömer ut fängelse på livstid vet att det i själva verket är ett straf på (numera) 18–25 år, ej på livstid.

Det är mot bakgrund av dessa tankar jag läser Högsta domstolens avgörande. Den tilltalade i målet dömdes för uppsåtligt dödande av sin sambo. Gärningen bedömdes i alla instanser som mord. Hovrätten dömde mannen till tio års fängelse. Åklagaren överklagade domen och yrkade att mannen skulle dömas till fängelse på livstid. Högsta domstolen fastställer hovrättens dom. Högsta domstolen konstaterar, med hänvisning till tidigare praxis, att livstidsstraf inte kan betraktas som den normala påföljden för mord, utan att en samlad bedömning av omständigheterna i varje särskilt fall skall göras. En sådan bedömning i detta fall ger inte anledning att döma till livstidsstraf.

Hade Högsta domstolen stannat vid detta skulle man kunna undra varför fallet tagits upp till prövning. Det är dock i en annan del av domen som man hittar svaret. Med utgångspunkt i statistiska uppgifter sammanfattar Högsta domstolen utvecklingen när det gäller tillämpning av livstidsstraf. För det första konstateras att antalet livstidsdömda ökat från början av 1990-talet och att de som döms till livstid numera är fer än de som döms till tidsbestämt straf, dvs. tio år. För det andra konstaterar Högsta domstolen att medan längden på de livstidsstraf som regeringen tidsbestämde efter nådeansökan under tiden före 1993 uppgick till mellan 12 och 16 år, så är praxis efter 1994 sådan att strafen bestäms till mellan 18 och 25 år.

Domen kan inte missförstås. Vad Högsta domstolen uppenbarligen har i sikte är att bromsa den utveckling som man redogör för. Det är en klar signal riktad till de domstolar som har att bestämma påföljd för mord.

Men kanske är det också en signal till Örebro tingsrätt, som sedan slutet av förra året handlägger ärenden enligt lag (2006:45) om omvandling av fängelse på livstid, att tingsrätten vid tillämpningen av den lagen inte så noga behöver följa regeringens nådepraxis från senare år.

När det gäller den skärpta påföljdspraxis som kan iakttas vid påföljdsbestämningen i domstolarna, och som nämns i den nu aktuella domen, menar jag att den förekomst av

två disparata bestrafningsideologier som jag berört inledningsvis ger en delförklaring till praxisändringen. Det kanske var något lättare att bortse från det egendomliga i att döma till samma straf för mord och, låt oss säga, narkotikabrott, om man ensidigt var inriktad på gärningsmannens förutsättningar till återanpassning samt på andra individrelaterade omständigheter. Fokuserar man i stället på brottets svårhet, vikten av de intressen som angrips och de konsekvenser som brottet fått, förändras bilden. Med andra ord har troligen det fördjupade proportionalitetstänkandet sedan påföljdsreformen 1989 lett till att domstolarna upplever det som otillfredsställande, kanske orättvist, att döma till samma eller liknande straf för mord och andra i ett visst perspektiv mindre ödesdigra brott. Det är möjligen därför som man nu oftare väljer livstidsstraf än förr. Straf på tio års fängelse upplevs som för lågt i jämförelse med straf för andra brott.

I detta sammanhang kan påpekas att när Högsta domstolen i det aktuella fallet tar upp frågan huruvida ett nor-

malt straf för mord skall vara livstidsstraf eller fängelse på viss tid (tio år) nämns inte ett uttalande i propositionen som kan anses relevant i detta sammanhang. Det framgår av propositionen att man räknade med att de som begått grova brott och var ”oemottagliga eller föga mottagliga för straf” kunde dömas till internering enligt dåvarande kap. 30 och på det sättet hållas inne längre tid än tio år (prop. 1962:10 C vol. 1, s. 238). Man utgick alltså från att det fanns något mellan tio års fängelse och livstidsstraf i de fall där brotten var grova men ändå inte motiverade livstidsstraf. Sedan 1980 har denna möjlighet inte funnits.

Det går alltså att hitta möjliga förklaringar till att domstolarna efter reformen 1989 i större omfattning började tillämpa livstidsstraf. Varför regeringen utvecklat en strängare praxis för beviljande av nåd är svårare att säga. Kanske måste svaret sökas på andra områden än inom rättsskipningen.

Josef Zila