Provpass 1

Efter Ekot

Fanny är 21 år gammal. Eller 7 723 dagar. ”Jag räknar. Det är klart att jag räknar”, står det i inledningen av Olivia Bergdahls roman Efter Ekot. Hon vet hur många ben det finns i kroppen, hur många nötkreatur det finns i Sverige och exakt hur lång tid det tar innan en människa med tilltäppta luftvägar blir hjärndöd.

Oavsett om siffrorna har bäring på hennes eget liv eller inte så fäster de i hennes minne. Det är hennes sätt att förstå världen.

När Fanny lämnar Göteborg för att åka till sin mormor på Västgötaslätten är det 693 dagar sedan de sågs senast. Och 621 dagar sedan hon och Sam träffades för första gången.

Romanen utspelar sig på två tidsplan, ett efteråt på landet där Fanny försöker läka ihop efter det som har hänt före i staden.

Olivia Bergdahl är född 1989 och blev svensk mästare i poetry slam redan som sjuttonåring. Men här är det, tack och lov, ingen lekfull ordjonglör som håller i pennan. Prosan i Efter Ekot är klar som himlen efter ett åskoväder.

Fannys fäbless för knappologi framstår snart som ett alltmer destruktivt tvångsbeteende, ett sätt att hålla verkligheten på avstånd: ”Jag försöker hindra mig, men siffrorna snurrar runt inuti, radar upp sig, det är bara att lägga samman dem.”

När hon försöker räkna Sams leverfläckar är det första gången hon tappar räkningen på något.

Först är allt fint mellan dem. Nyförälskade tillbringar de dagarna i sängen, lyssnar på alla Ekots sändningar och diskuterar politik. Men så börjar Sam bestämma vilka

kläder Fanny får ha på sig. Och när han, vänsteraktivisten, plötsligt överfaller en påstådd nazist på stan dröjer det inte länge innan han riktar slagen mot Fanny.

”17 kvinnor om året misshandlas till döds av en man de har en nära relation med.” Fanny kan givetvis statistiken, men kan inte göra något av den i praktiken. Liksom många andra kvinnor i samma situation knyter hon starkare band till mannen som slår, istället för att bryta upp.

Bergdahl gestaltar skickligt Fannys alltmer instängda helvete genom att låta radions torra rapporter stå på i bakgrunden; dessa blir hennes enda kontakt med omvärlden. Siffrorna fortsätter att komma in, men utåt tystnar hon.

Efter hand blir dock Bergdahl lite väl förtjust i sitt grepp. Utvikningar om vilket år margarinet uppfanns och vilket år det introducerades i Sverige bidrar inte med så mycket annat än att berättelsen tappar fart och intensitet. Det som engagerar minst är partierna som utspelar sig hos mormodern. Deras relation fördjupas inte tillräckligt, och mormodern framstår tyvärr mest som en karikatyr av en gammal människa som säger varma och kloka saker på dialekt.

Efter Ekot har alltså vissa skavanker. Men jag kan ändå inte säga hur många år eller veckor sedan det var jag läste en lika bra debutroman. Jag vet heller inte hur många dagar det dröjer tills Olivia Bergdahl kommer med något nytt, men jag har redan börjat räkna dem.

Ormbett

Varje år inträffar uppskattningsvis cirka 300 bett av huggorm (Vipera berus) i Sverige. De flesta bitna kommer i något skede i kontakt med sjukvården. I flertalet av dessa fall konsulteras Giftinformationscentralen, som då har möjlighet att följa förloppet genom upprepade kontakter med behandlande läkare samt även få tillgång till epikriser. Allvarlighetsgraden varierar avsevärt, men ett fyrtiotal patienter årligen utvecklar uttalade lokala reaktioner och/eller toxisk systempåverkan som blir intensivvårdskrävande. Dödsfall har förekommit, men det senaste kända fallet i Sverige ligger närmare 20 år tillbaka i tiden.

Trots i övrigt framgångsrika behandlingsrutiner har det dock visat sig svårt att undvika att vissa patienter får omfattande lokalreaktioner som fortsätter att breda ut sig under de första dygnen. Orsaken till detta är oftast att serum (antitoxin) inte getts alls, getts för sent eller att upprepade doser inte kommit till stånd vid symtomrecidiv.

För att försöka komma till rätta med problemet rekommenderar Giftinformationscentralen nu utvidgade indikationer för serumbehandling. Antitoxinet bör enligt denna rekommendation ges snarast möjligt till alla patienter som uppvisar tecken på signifikant toxinreaktion, och upprepade doser ska övervägas vid otillräcklig effekt eller symtomrecidiv.

Moderna huggormsserum har god effekt och lindrig biverkningsprofil. De högrenade preparat som finns på marknaden idag har dock begränsad verkningstid i kroppen. Eftersom molekylerna är relativt små bryts de ner och utsöndras snabbare än huggormstoxinerna. En genomgång vid Giftinformationscentralen av 81 patienter som serumbehandlats under 2016 visade att 20 procent av patienterna tillförts en andra dos. Fler än hälften av dessa upprepade doser skedde först när lokalreaktionen återkommit med omfattande utbredning. I gruppen som inte serumbehandlats fanns samma år en betydande andel som med facit i hand några dygn efter bettet borde ha fått tidigt insatt motgiftsbehandling. Tre fall där fasciotomi utförts noterades i fjol.

Tillverkningen av huggormsserum är komplicerad och involverar renframställda antikroppar som bildats hos immuniserade får eller hästar. Det har under åren visat sig att tillgången på serum kan variera kraftigt. Produktionen av enstaka preparat kan vara otillräcklig för att täcka behovet i alla länder, och vissa preparat har också helt utgått från marknaden. Giftinformationscentralen följer utvecklingen noggrant och ger uppdaterade rekommendationer om preparatval och dosering via telefonjouren eller på sin webbplats.

Priset för de högrenade preparaten ligger ofta runt 25 000 kr per dos. I skrivande stund finns i praktiken endast ett huggormsserum tillgängligt i Sverige, men troligen kommer flera preparat att åter bli tillgängliga inom något år. Ett biverkningsfritt serum med lång hållbarhet, rimligt pris och en effektduration som gör upprepade doser överflödiga är det som står överst på önskelistan.

Serum bör omgående tillföras alla patienter som uppvisar toxinrelaterade allmänsymtom, anafylaktisk chock eller har en lokalreaktion som spridit sig mer än 10 cm från bettstället. Det fortsatta förloppet följs sedan med täta intervaller (åtminstone varannan timme) för att avgöra om effekten varit tillfredsställande och om tecken till recidiv uppkommit. När 5–6 timmar förflutit efter serumtillförseln rekommenderas kontakt med Giftinformationscentralen för att diskutera huruvida ytterligare åtgärder är påkallade. En andra dos kommer uppskattningsvis att vara indicerad i något skede hos en tredjedel av patienterna beroende på fortsatt progress av lokalreaktionen. Värdet av motgiftsbehandling är dock tveksamt om mer än ett dygn förflutit sedan bettet. Standarddosering gäller vid varje tillförsel av serum. Barn och vuxna ges samma dos.

Naturalförloppet för maximal utbredning av lokalreaktionen är 48–72 timmar, varför patienterna inte bör skrivas ut förrän tillståndet stabiliserats ordentligt; återkommande symtom är vanliga. Markering av lokalreaktionens utbredning görs med märkpenna och förändringar noteras varannan timme initialt. Fotografering görs gärna. Smärtlindring med opioider behövs i många fall.

Laboratoriemässigt ses ofta en initial ökning av halten röda blodkroppar i blodet samt leukocytos. Signifikant brist på blodplättar kan också förekomma men andra grava avvikelser i koagulationsstatus är ovanliga. Anemi (blodbrist) kan ses efter några dagar om lokalreaktionen varit omfattande.

Kortisonbehandling påverkar inte toxineffekten och är bara indicerad vid allergiska reaktioner. Sådana inträffar relativt sällsynt hos huggormsbitna personer. Förebyggande stelkrampsbehandling kan ges om grundskydd saknas, men risken för stelkramp är minimal och inga dokumenterade fall finns beskrivna. Trombosprofylax ges vid immobilisering av patienten för att förebygga bildning av blodproppar. Blodproppar förekommer sällsynt, men har inte setts i övre extremiteterna och inte hos barn. Antibiotika ges bara vid sekundärinfektion som sällsynt kan uppstå några dagar efter bettet.

Fasciotomi bör undvikas i det längsta. Mekanismen för uppkomst av muskelsvullnad är annorlunda vid orm

bett än vid traumatiskt orsakad tryckökning i vävnaden. Vid ett huggormsbett injiceras giftet vanligtvis utanför muskelfascian. Tryckmätning i vävnaden bör alltid utföras före ställningstagande till kirurgisk intervention. Kirurgisk åtgärd är bara aktuell om vävnadstrycket överstiger 30–50 mm Hg och genomblödningen förbi skadeområdet är gravt påverkad. Sårläkningen är dålig i toxinskadad vävnad. Sammantaget är fasciotomi vid ormbett mycket sällan aktuell. Risk finns för defekt läkning och bestående funktionsnedsättning.

Kvarstående svullnad, lymfödem, stelhet och värk är vanligt i flera veckor till månader efter bettet. Behandling med smärtstillande läkemedel i NSAID-gruppen och sjukgymnastik kan vara befogat.

Vidgade indikationer för serumbehandling medför ökade kostnader under det första vårddygnet, vilket förhoppningsvis kan kompenseras av förkortade vårdtider, mindre risk för komplikationer och minskat behov av

efterbehandling. Det nya förfarandet ställer större krav på lagerhållning och beställningsrutiner vid landets akutsjukhus. Tillverkarna av ormserum behöver säkerställa sin leveranskapacitet eftersom avbrott i tillgången förekommit vid flera tillfällen.

Mark Personne, Peter Hultén, Stefan Arvidsson

Döp om domarna

I dag finns det i Sverige – om jag har räknat rätt – inte mindre än ett femtontal olika domartitlar, alltifrån hovrättsfiskal till justitieråd. Vissa titlar har anor som går långt tillbaka i tiden, till exempel rådman, medan andra är av senare datum, som lagman. Anmärkningsvärt är att ingen av domartitlarna innehåller ordet ”domare”, sedan tingsdomare, försäkringsdomare och bostadsdomare fått stryka på foten.

Iögonenfallande är också att en rad av titlarna innehåller ordet ”råd”. Till vardags reflekterar vi kanske inte så mycket över detta. Men vad betyder det egentligen att man som domare är ett ”råd”? Historiskt kan man ana att benämningen haft innebörden att vederbörande haft en rådgivande funktion till någon annan, som i vart fall formellt innehaft beslutanderätten. Flera av våra domstolar har också en gång tillkommit som råd till kungen.

När man 1614 inrättade en domstol för hela landet fick denna namnet Svea hovrätt. Man behöver inte ha någon större fantasi för att inse vad orden ”hov” och ”råd” stod för. För övrigt är ”Svea hovrätt” en modern förkortning av ”Kongl. Maj:ts och Rikets Svea hovrätt”.

När det ansågs föreligga ett behov av en revisionsinstans, fick kungen ursprungligen fylla denna funktion. Kungens rätt att ändra hovrätternas avgöranden har visserligen lagts över på Högsta domstolen (inrättad 1789 som Konungens högsta domstol, i vilken kungen hade dubbel rösträtt), men titulaturen på domarna där antyder fortfarande att de har ett slags rådgivande funktion till monarken: justitieråd. Tjänstebeteckningar av det slaget antyder sannerligen ingen självständig ställning.

Den svenska konstitutionen är endast i begränsad omfattning präglad av tankarna om en maktdelning på tre funktioner: den lagstiftande, den verkställande och den dömande makten. De två första funktionerna kan här lämnas utanför framställningen. Vad gäller den dömande makten finns däremot ett och annat att säga. Jag skall emellertid inte nu fördjupa mig i en ideologisk debatt utan konstaterar endast att Sverige – till skillnad från merparten av de västerländska demokratierna – har ett konstitutionellt svagt domstolsväsende. Grunderna härtill är, vågar jag säga utan att besitta någon speciell expertkunskap på området, att söka dels i rötterna från enväldet alltifrån Gustav Vasas tid, dels i en internationellt sett närmast unik misstänksamhet gentemot organ som kan kontrollera den politiska makten. Om man vill åstadkomma en förändring i riktning mot ett självständigare och mer oberoende domstolsväsende är det självfallet i första hand reformer som tar sikte på det senare förhållandet som skall till. Men man skall inte underskatta den betydelse som de yttre formerna – domartitlar, domstols

benämningar etc. – har när det gäller att skapa och upprätthålla en bild av domstolarna antingen som lydiga redskap för den politiska makten eller som självständiga garanter mot övergrepp från dennas sida.

Ett steg på vägen mot ett modernt, västerländskt präglat domstolsväsende är därför enligt min mening ett avskaffande av gamla begrepp med rötter i stormaktstidens envälde. Allt som till sin form knyter domstolarna och domarna till begrepp som ”hov” och kungens ”råd” bör mönstras ut och ersättas av beteckningar som framhäver domstolarnas och domarnas oavhängighet.

Det finns även en annan omständighet som enligt min mening bör leda till att de nuvarande domartitlarna ifrågasätts. I mycket stor omfattning är titulaturen knuten till domarkarriären och till det förhållandet att vi har befordrade och obefordrade domare. Om man bortser från justitieråden, är alla karriärsteg inom kretsen ordinarie domare upphängda på ett administrativt ansvar; ju större ”verksamhetsansvar”, desto finare titel. För den oinvigde kan detta lätt ge sken av att det finns under- och överordnade domare. Men så förhåller det sig tack och lov inte, utan varje enskild domare är suverän i sin yrkesutövning, oavsett om han eller hon är rådman eller justitieråd. En titel som ”chefsrådman” är sannerligen inte ägnad att understryka detta förhållande!

Detta ger ytterligare en utgångspunkt för en titelreform. Vad domarens titel skall ange är att han eller hon är innehavare av ett domarämbete, inte att vederbörande har administrativt ansvar. För den rättssökande allmänheten torde det vara helt ointressant om den som skall döma är myndighetschef eller inte. Och vill man stärka domarkårens anseende, skall man inte framhäva chefsfunktionen; denna finns i alla verksamhetsgrenar, offentliga som privata. Det som skall hållas fram är själva ämbetet som domare. Det är nämligen helt unikt.

En sista kritisk synpunkt på våra nuvarande domartitlar är att de inte är könsneutrala. De har uppenbarligen sina rötter i en tid då det var otänkbart med kvinnliga domare. En kvinna kan visserligen vara ”råd” eller ”president” lika väl som en man, men det är knappast något titlar som ”rådman” eller ”lagman” signalerar.

Med dessa utgångspunkter vill jag föreslå att alla ordinarie domare tilldelas titeln ”domare” rätt och slätt.

Eventuellt kan man tänka sig att hänga på namnet på den domstolsinstans som man arbetar i. Nackdelen med detta är emellertid att titeln lätt blir lång och otymplig.

För icke ordinarie domare kan man tänka sig bestämningar som assisterande, biträdande eller liknande.

Domarens funktion i det hierarkiska systemet kan man självfallet inte bortse från. På något sätt måste man

kunna ange vem som till exempel i administrativt hänseende är chef för en domstol. Detta kan dock ske utan att själva titeln påverkas. Tillvägagångssättet blir då att man i fullmakten anger att vederbörande inte bara utnämns till domare utan att han eller hon även tilldelas en viss administrativ befattning. En sådan upplysning har inget med domartiteln att göra; den tjänar endast till att internt reglera domarens plats i domstolens organisation (och hans eller hennes lön).

Vill man gå ett steg längre i nyskapandet kan man, med hänvisning till vad som tidigare sagts i denna artikel,

även döpa om en del av domstolarna i syfte att få bort anknytningen till ”hovet” med mera.

Hovrätt skulle då kunna bli överrätt och kammarrätt bli förvaltningsöverrätt. En sammanslagning av de allmänna domstolarna och förvaltningsdomstolarna skulle ytterligare förenkla i detta avseende. Möjligen skulle man i ett sådant sammanhang också kunna döpa om tingsrätt till underrätt.